衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕36號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、財政廳局、民政廳局：

為貫徹落實國務院關于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的有關要求，加快健全全民醫(yī)保體系，加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度建設，現(xiàn)就做好2012年新農(nóng)合工作通知如下：

一、加大財政投入，進一步提高籌資水平

2012年起，各級財政對新農(nóng)合的補助標準從每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央財政繼續(xù)按照原有補助標準給予補助，新增40元部分，中央財政對西部地區(qū)補助80%，對中部地區(qū)補助60%，對東部地區(qū)按一定比例補助。農(nóng)民個人繳費原則上提高到每人每年60元，有困難的地區(qū)，個人繳費部分可分兩年到位。個人籌資水平提高后，各地要加大醫(yī)療救助工作力度，資助符合條件的困難群眾參合。新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。

二、提高保障水平，減輕群眾經(jīng)濟負擔

將新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例提高到75%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到全國農(nóng)村居民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元。全面開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作，進一步提高門診醫(yī)藥費用報銷比例，人均門診統(tǒng)籌基金達到50元左右。要將符合條件的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點范圍，引導參合農(nóng)民在村衛(wèi)生室就醫(yī)，使新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金用于村衛(wèi)生室的比例達到50%左右。各地要根據(jù)疾病譜的變化，依據(jù)臨床路徑、診療規(guī)范、基本藥物制度和重大疾病保障工作的實施等情況，結(jié)合籌資標準的提高，優(yōu)化調(diào)整統(tǒng)籌補償方案，及時調(diào)整報銷藥品目錄和診療項目目錄，通過強化對定點醫(yī)療機構(gòu)整個目錄內(nèi)費用占比的考核等措施，縮小政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例和實際補償比例之間的差距，減少群眾期望值和實際受益的差異。

三、全面推進大病保障試點工作

要把增強參合農(nóng)民對重特大疾病的抗風險能力作為鞏固完善制度的重點，在普遍提高參合農(nóng)民受益程度基礎上，通過有效制度安排，充分發(fā)揮新農(nóng)合、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險和社會慈善等多種補充保障模式的協(xié)同互補作用，建立穩(wěn)定的重特大疾病保障機制，切實解決重特大疾病患者因病致貧問題。

2012年，要繼續(xù)鞏固推進兒童白血病、先天性心臟病的保障工作，推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染和耐多藥肺結(jié)核等6種(類)大病的保障工作。同時，優(yōu)先將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等12個病種納入大病保障試點范圍。

新納入大病保障范圍的病種，應當按照開展兒童白血病、兒童先天性心臟病試點工作的做法逐步推進。要結(jié)合本轄區(qū)的醫(yī)療服務能力現(xiàn)狀合理選擇試點病種定點救治機構(gòu)，建立起分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診機制。根據(jù)試點病種臨床路徑或標準化診療方案，測算并限定相應病種的合理診療費用。在限定費用的基礎上，實行按病種付費。原則上，新農(nóng)合對試點病種的實際補償比例應達到本省(區(qū)、市)限定費用的70%左右，醫(yī)療救助基金對于符合條件的困難群眾大病的實際補償比例要達到20%左右。同時，要根據(jù)《關于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》(民發(fā)〔2012〕21號)的要求，做好與重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的銜接。

四、加快推進商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合工作

要創(chuàng)新新農(nóng)合經(jīng)辦的體制機制，按照管理與經(jīng)辦分開的原則，創(chuàng)造條件加快推進委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會公共服務平臺經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務的試點工作，擴大商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合的規(guī)模，建立新農(nóng)合管理、經(jīng)辦、監(jiān)管相對分離的管理運行機制。衛(wèi)生部門主要承擔政策制定、監(jiān)督監(jiān)管、落實相關保障等職責。

積極探索以地市或省(區(qū)、市)為統(tǒng)籌單位利用新農(nóng)合基金開展重特大疾病保障試點工作或為參合農(nóng)民購買商業(yè)大病保險，有效提高重特大疾病保障水平。

五、加快推進新農(nóng)合支付方式改革

加大支付方式改革力度，結(jié)合臨床路徑的實施，在全國范圍內(nèi)積極推進按病種、按人頭、按床日、總額預付等多種形式的支付方式改革，通過改變支付方式實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的激勵約束作用。建立新農(nóng)合對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用增長的制約機制，制訂基金支出總體控制目標并分解到定點醫(yī)療機構(gòu)，將醫(yī)療機構(gòu)次均(病種)醫(yī)療費用增長控制情況列入新農(nóng)合對醫(yī)院的分級評價體系。積極推動新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)代表、藥品供應商的談判和購買服務的付費機制。充分發(fā)揮新農(nóng)合的引導作用，建立醫(yī)療服務和醫(yī)療保障聯(lián)動機制，形成對醫(yī)療行為內(nèi)控和外控相結(jié)合的調(diào)控機制，為群眾提供適宜、可承受的醫(yī)療服務。

六、完善和改進基金管理工作，適應醫(yī)改工作大局

一是做好新農(nóng)合基金預算編制工作。按照財政部等三部門印發(fā)的《關于編報2012年社會保險基金預算的通知》(財社〔2011〕248號)要求，做好2012年新農(nóng)合基金的預算和決算工作，增強基金收支計劃性，加強預算約束力，推進基金管理公開透明。二是落實各級財政補助資金。各地要根據(jù)財政部等部門印發(fā)的《關于調(diào)整中央財政城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助資金撥付辦法有關問題的通知》(財社〔2011〕285號)要求，將各級財政補助資金及時、足額撥付到位并按規(guī)定申報中央財政補助資金。三是繼續(xù)加強和完善新農(nóng)合基金管理工作。充分發(fā)揮新農(nóng)合基金的效益，將新農(nóng)合統(tǒng)籌基金累計結(jié)余控制在當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%以內(nèi)。要采取積極有效措施，防范基金風險，避免出現(xiàn)收不抵支。在認真執(zhí)行新農(nóng)合基金財務制度的基礎上，要根據(jù)醫(yī)改出現(xiàn)的新情況和新措施，在委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合、以地市或省(區(qū)、市)為單位購買商業(yè)大病保險、推進支付方式改革等領域，創(chuàng)新監(jiān)管手段和方式，健全監(jiān)管機制，確保基金安全合理使用。四是繼續(xù)加強對新農(nóng)合基金的監(jiān)督檢查。各級衛(wèi)生、財政部門在繼續(xù)做好日常監(jiān)督檢查的基礎上，要積極配合各級審計部門對新農(nóng)合基金開展專項審計，鼓勵各地委托具有資質(zhì)的會計師事務所等社會力量開展新農(nóng)合審計工作。對騙取、套取基金的行為要依法依規(guī)嚴厲查處，重大案件要及時通報。

七、加快新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設，開展“一卡通”試點工作

各地要加快新農(nóng)合信息化建設，按照新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)建設規(guī)范等要求，盡快完成省級新農(nóng)合信息平臺和縣級新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設，加快村衛(wèi)生室信息化建設。在已經(jīng)基本實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)即時結(jié)報的基礎上，全面推行新農(nóng)合省級、市級定點醫(yī)療機構(gòu)和村衛(wèi)生室的即時結(jié)報工作。結(jié)合居民健康卡的發(fā)放，推進新農(nóng)合“一卡通”工作，逐步實現(xiàn)農(nóng)民持卡在省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和結(jié)算的目標。加強新農(nóng)合與醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)兩項保障制度間信息資源的共享，加快推行農(nóng)村地區(qū)“一站式”即時結(jié)算服務，方便困難群眾就醫(yī)。2012年，有條件的地區(qū)要積極開展省級新農(nóng)合信息平臺與國家級新農(nóng)合信息平臺互聯(lián)互通的試點，探索方便參合農(nóng)民跨省(區(qū)、市)流動的就醫(yī)管理、費用核查、審核結(jié)報、監(jiān)督監(jiān)管的機制。

衛(wèi)生部 財政部 民政部

二〇一二年五月十七日